Pojišťovna zamítla plnění: co dělat a kam se obrátit

Pojišťovna zamítla plnění a vy máte pocit, že neprávem? Zamítnutí není konečné slovo. Pojišťovna musí své rozhodnutí zdůvodnit a vy se proti němu můžete bránit stížností, vlastním posudkem, mimosoudním řešením sporu nebo soudem. Najdete tu postup krok za krokem a přehled, která instituce řeší jaký typ pojištění.

Rychlá odpověď

Nejdřív si od pojišťovny vyžádejte písemné zdůvodnění a porovnejte ho se smlouvou a pojistnými podmínkami. Pak podejte písemnou stížnost přímo pojišťovně. Když neuspějete, spory ze životního pojištění řeší bezplatně finanční arbitr. Spory z neživotního pojištění (auto, majetek, cestovní, úrazové) finanční arbitr neřeší, ty patří České obchodní inspekci, Kanceláři ombudsmana České asociace pojišťoven nebo soudu.

Zamítnutí, odmítnutí, nebo krácení?

Pojišťovny používají podobná slova pro odlišné situace a každá má jiné důsledky:

Odmítnutí je pro pojišťovnu nejsilnější nástroj, a proto musí splnit všechny zákonné podmínky najednou. O dalších důvodech nižšího plnění píše článek krácení pojistného plnění.

Co vám pojišťovna musí sdělit

Po oznámení škody musí pojišťovna bez zbytečného odkladu zahájit šetření. Na jeho konci musí v textové podobě zdůvodnit výši plnění nebo důvod zamítnutí (§ 2797). Pokud šetření nedokáže ukončit do tří měsíců od oznámení, musí vám v textové podobě sdělit proč (§ 2798).

Když zdůvodnění chybí nebo je velmi obecné („nejde o pojistnou událost“), požádejte o upřesnění písemně. Zákon (§ 2773) stanoví, že když pojistník písemně požádá o údaje významné pro plnění ze smlouvy, pojišťovna mu je bez zbytečného odkladu písemně sdělí.

Postup krok za krokem

1. Přečtěte zdůvodnění pozorně. Zjistěte, na který článek pojistných podmínek se pojišťovna odvolává. Jde o výluku, definici pojistné události, nebo tvrzení, že jste porušili povinnost?
2. Najděte stejné místo ve svých podmínkách. Ověřte, že pojišťovna cituje podmínky platné pro vaši smlouvu, ne novější verzi. Pomůže vám návod jak číst pojistnou smlouvu.
3. Sepište fakta. Datum a průběh události, kdy jste ji oznámili, kdo škodu prohlížel a co vám kdo řekl. Doplňte fotky, faktury, policejní protokol nebo lékařské zprávy.
4. Podejte písemnou stížnost pojišťovně. Uveďte číslo smlouvy a pojistné události, s čím nesouhlasíte a proč, a co požadujete. Přiložte důkazy.
5. Zvažte nezávislý posudek. U sporu o výši škody na autě nebo nemovitosti, případně o rozsah zdravotních následků, může rozhodnout odborný posudek. Je placený, proto ho zvažte hlavně tehdy, když jde o vyšší částku.
6. Obraťte se na mimosoudní řešení sporu. Příslušnost závisí na typu pojištění, viz další část.
7. Až jako poslední krok zvažte soud. U vyšších částek se vyplatí konzultace s advokátem.

Kdo řeší jaký spor

Finanční arbitr na svém webu výslovně uvádí, že spory z neživotního pojištění neřeší. Mezi ně řadí povinné ručení, havarijní pojištění, pojištění pro případ nemoci, invalidity, pracovní neschopnosti, úrazové pojištění, pojištění majetku a cestovní pojištění. Pokud máte úrazové nebo jiné připojištění jako součást smlouvy o životním pojištění, ověřte si příslušnost přímo u finančního arbitra.

Stížnost u ČNB má smysl, když máte podezření, že pojišťovna systematicky porušuje zákon. ČNB může zahájit dohled a uložit sankci, ale o vašem konkrétním nároku nerozhoduje.

Jak funguje řízení u finančního arbitra

Řízení se řídí zákonem o finančním arbitrovi (č. 229/2002 Sb.) a pro spotřebitele je bezplatné, každý účastník si nese své náklady sám. Co je dobré vědět:

• Návrh může podat jen spotřebitel a musí doložit, že pojišťovnu nebo zprostředkovatele předtím neúspěšně vyzval k nápravě.
• Arbitr spor neřeší, pokud o věci už rozhodl soud nebo u soudu probíhá řízení.
• Podání návrhu má pro promlčení stejné účinky jako podání žaloby.
• Proti nálezu mohou obě strany podat do 15 dnů námitky. Pravomocný nález je soudně vykonatelný.

Nečekejte příliš dlouho

Právo na pojistné plnění se promlčuje. Podle občanského zákoníku začíná promlčecí lhůta běžet za jeden rok od pojistné události (§ 626) a obecně trvá tři roky (§ 629). Jak se lhůta počítá ve vašem případě a jestli ji něco nepřerušilo, si u větší částky nechte ověřit u advokáta. Stížnost i další kroky proto nenechávejte na poslední chvíli.

Časté otázky

Co když se pojišťovna déle než tři měsíce neozývá?

Pokud šetření nejde ukončit do tří měsíců od oznámení, musí vám pojišťovna v textové podobě sdělit proč. Na vaši žádost vám má poskytnout přiměřenou zálohu na plnění, ledaže má rozumný důvod ji odepřít. Když tyto povinnosti poruší z důvodů na své straně, je v prodlení (§ 2798).

Řeší finanční arbitr spory o povinné ručení nebo pojištění domácnosti?

Ne. Finanční arbitr řeší jen spory ze životního pojištění a jeho distribuce. U povinného ručení, havarijního pojištění, majetku nebo cestovního pojištění se obraťte na Českou obchodní inspekci, Kancelář ombudsmana ČAP nebo na soud.

Jak dlouho trvá řízení u finančního arbitra?

Zákon ukládá arbitrovi vydat nález bez zbytečného odkladu, nejpozději do 90 dnů od shromáždění podkladů. Tuto lhůtu lze prodloužit, takže celé řízení může trvat déle. Počítejte i s 15denní lhůtou na námitky po doručení nálezu.

Může pojišťovna po zamítnutí škody vypovědět smlouvu?

Do tří měsíců od oznámení pojistné události může smlouvu s měsíční výpovědní dobou vypovědět pojišťovna i vy, u životního pojištění ale pojišťovna takto vypovídat nemůže. Pokud pojišťovna plnění odmítla podle § 2809, pojištění zaniká už dnem odmítnutí. Jak smlouvu ukončit z vaší strany, popisuje článek jak vypovědět pojistnou smlouvu.

Další krok

Vytáhněte si dopis o zamítnutí, svou smlouvu a pojistné podmínky a projděte je podle postupu výše. Pokud zjistíte, že vám smlouva nekryje rizika, se kterými jste počítali, nezávazně si ověřte možnosti přes kontrolu pojistných smluv. UšetřiChytře.cz není pojišťovací poradce ani právní služba, ale pomůže vám nezávazně porovnat dostupné nabídky.